Javascript DHTML Drop Down Menu Powered by dhtml-menu-builder.com

 

 

 

                                                                                        

 

     

 

تاثیر محل فیستول شریانی وریدی در بروز سندرم تونل کارپ در افراد همودیالیزی

دکتر احمد نگهی ( متخصص نورولوژی استادیار گروه داخلی مغزواعصاب ) هادی سرافراز ( کارشناس ارشد فیزیوتراپی)-دکتر علیرضا شهاب جهانلو(استادیار پزشکی اجتماعی)دکتر محمد رضا سامی مقام(فوق تخصص نفرولوژی استادیار گروه داخلی)

بیمارستان شهید محمدی بندر عباس – مرکز توسعه تحقیقات بالینی – دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان

پست الکترونیکی نویسنده مسئول :

دکتر علیرضا شهاب جهانلو

چکیده

مقدمه : فیستول های شریانی – وریدی آسان ترین وسریع ترین راه دستیابی به عروق جهت انجام همودیالیز طولانی مدت هستند با این وجود عوارض ناشی از فیستول برای بیمار اجتناب ناپذیر است .نورپاتی اسکیمی ناشی از نارسایی شریانی عصب مدیان مخصوصا" در ناحیه مچ دست به دنبال کار گزاری فیستول از عوارض مهم آن به شمار می رود.

در این مطالعه با

استفاده از روش حساس اندازه گیری سرعت هدایت عصبی ( NCV  ) به بررسی نورپاتی اسکیمیک عصب مدیان وعلائم تشدید سندرم تونل کارپ در اندام دارای فیستول وهمچنین به بررسی نقش محل فیستول ( دیستال ، پروگزیمال) در ایجاد یا تشدید سندرم تونل کارپ پرداخته شده است .

 

روش کار : این مطالعه از نوع تحلیلی وبه روش مقطعی برروی 37 بیمار همودیالیزی بخش همودیالیز بیمارستان شهید محمدی بندرعباس انجام شد. تمام بیماران وارد شده به مطالعه فقط دارای یک فیستول دیستال یا پروگزیمال وتنها در یک اندام فوقانی بودند جهت تشخیص سندرم تونل کارپ مطالعه سرعت هدایت عصبی وزمان تاخیری دیستال حسی وحرکتی عصب مدیان در هردو اندام فوقانی برای تمام بیماران صورت گرفت واز اندام فاقد فیستول به عنوان شاهد در مقابل اندام دارای فیستول استفاده گردید.

 

نتایج    

در این پژوهش 37 بیمار همودیالیزی شامل ( 20مرد(54.1%) و17 زن(45.9% ) شرکت داشتند میانگین سن بیماران     53.45سال  بود. 17 بیمار فیستول پروگزیمال و20 بیمار فیستول دیستال داشتند 15نفر از بیماران دارای طول عمر فیستول / همودیالیز بیشتر از یکسال و22 نفر کمتر از یکسال دارای طول عمر فیستول / همودیالیز بودند.83%افراد بدون دیابت و 90% فشار خون داشتند

در اندام دارای فیستول 25 مچ دست مبتلا به    CTS( 17از نوع حرکتی{56%زمات تاخیری دیستال حرکتی بیشتر از 4.2 میلی ثانیه} ، 8 از نوع حسی{21.6%زمان تاخیری دیستال حسی بیشتر از 2.4 میلی ثانیه} ( اما در اندام بدون فیستول تعداد کل مچ دست 37 که 27 مچ دست مبتلا به CTS (19 حرکتی ، 8 حسی ) مشاهده شد که از نظر آماری زمان تاخیری دیستال حسی عصب مدیان در اندام فیستول دار در مقایسه با اندام بدون فیستول اختلاف معنی دار داشت P<0.05 اما زمان تاخیری دیستال حرکتی عصب مدیان در دو اندام تفاوت معناداری نداشت. همچنین از نظر محل فیستول ( پروگزیمال یا دیستال ) وارتباط آن با CTS نیز تفاوت معنی داری مشاهده نشد. در افراد دارای فیستول پروگزیمال زمان تاخیری دیستال حسی و حرکتی در مقایسه با اندام فاقد فیستول تغییر معناداری نداشتند اما در افراد دارای فیستول دیستال زمان تاخیری دیستال حسی در مقایسه با اندام فاقد فیستول تفاوت معناداری را نشان داد. ارتباط بین طول عمر فیستول / مدت همودیالیز وایجاد CTS نیز وجود نداشت ( P>0.05) .

همچنین بین سابقه دیابت وفشار خون وبروز CTS  نیز ارتباطی یافت نشد.

 

نتیجه گیری

بروز CTS در هر دو اندام فیستول دار وبدون فیستول تقزیبا" یکسان است وتفاوتی از لحاظ محل فیستول وتاثیر آن در ایجاد نورپات اسکیمیک عصب مدیان وجود ندارد.

 

کلید واژه ها: همودیالیز – فیستول شریانی-وریدی -  سندرم تونل کارپ

مقدمه:

نارسابی انتهایی کلیه ( ESRD) End stage renal disease  با بروز 242 مورد در هر میلیون نفر در سال از بیماریهای مهم بشری به شمار می آید که وضعیت کشنده ای را برای بیمار ایجاد می کند . تلاش جهت درمان به ویژه درمانهای جایگزین همیشه مد نظر محققان نفرولوزی قرار داشته است به طوری که جمعیت بیماران تحت درمان جایگزین سالانه 8% افزایش می یابد.(2)

اگر چه فیستول های شریانی –وریدی  شایع ترین ، کم هزینه ترین وقدیمی ترین راه آماده سازی عروق جهت دیالیز مزمن هستند (3) اما نمی توان عوارض این فیستول ها را در دراز مدت نادیده گرفت که از این عوارض می توان به بی کفایتی فیستولها ، عفونت ها ، هماتوم ونوروپاتی اسکیمیک اشاره کرد (5-4 )

پر مصرف ترین فیستولها ی شریانی – وریدی  در ناحیه آنتی    در آرنج ویا با استفاده از شریان رادیال وورید سفالیک در ناحیه مچ دست می باشد (5-6 )

نروپاتی اسکیمیک ناشی از فیستول شیوع بالایی دارد (9-7 ) و   به اندام دارای فیستول می باشد.

کاهش خونرسانی به دیستال اندام دارای فیستول باعث ایجاد نوروپات اسکیمیک اعصاب ان اندام خصوصا" عصب مدیان در ناحیه مچ دست می شود. زیرا استفاده مکرر از فیستول ناحیه دیستال extravasation ونیز bleeding  ایجاد شد . باعث افزایش فشارموضعی در نتیجه افزایش فشاروارده برعصب مدیان ودر نهایت زمینه ساز سندرم تونل کارپ (C.T.S)                     می شود.

این تغییرات اسکیمیک با استفاده از روش حساس اندازه گیری سرعت هدایت عصبی ( NCV ) قابل اندازه گیری می باشد (11)

لذا این مطالعه با هدف بررسی نوروپات اسکیمیک عصب مدیان ( سندرم تونل کارپ ) در اندام دارای فیستول در مقایسه اندام بدون فیستول وهمچنین به تاثیر محل فیستول ( پروگزیمال یا دیستال ) در ایجاد CTS  با توجه به تناقضات وشواهدی که از مطالعات قبلی وجود دارد انجام شده است .

 

روش بررسی

 این مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی وبه روش مقطعی برروی بیماران دیالیزی بخش همودیالیز بیمارستان شهید محمدی بندرعباس انجام شد.

برای ورود بیماران به مطالعه داشتن برنامه متناوب وهمیشگی همودیالیز در مرکز فوق وداشتن فیستول شریانی در اندام فوقانی شرط لازم تلقی شد. در این میان بیمارانی که دارای سابقه CVA  ، وجود دونوع فیستول پروگزیمال ودیستال  در یک اندام ووجود فیستول در هر دو اندام فوقانی بودند از مطالعه خارج گردیدندو نیز افرادی که به علل مختلف تا پایان مطالعه در همه مراحل مراجعه نکردند از مطالعه حذف شدند . به این ترتیب از از جمعیت 67 بیمارهمودیالیزی تحت پوشش این مرکز تنها 37 نفر به مطالعه راه یافتند. اطلاعات اولیه مربوط به بیماران  اطلاعات (        )  ، محل فیستول( پروگزیمال یا دیستال ) ، طول عمر فیستول ، طول مدت همودیالیز ، سابقه دیابت وفشار خون بود ، جمع آوری شد.

NCV (                       ) سرعت هدایت عصبی ، برای عصب مدیان در همه بیماران در هر دودست انجام گرفت واز اندام فاقدفیستول به عنوان شاهد در مقابل اندام دارای فیستول استفاده گردید ضمن مقایسه دو اندام مقایسه بین گروههای بیماران از لحاظ جنسیت ، ابتلا به دیلبت ، فشار خون وطول مدت فیستول وهمودیالیز صورت گرفت  زمان تاخیری دیستال حسی عصب مدیان        وزمان  تاخیری دیستال حرکتی عصب مدیان              به عنوان      جهت تشخیص وجود CTS  استفاده گردید. NCV توسط یک نورولوژیست با استفاده از دستگاه دو کاناله مدل TA-2  انحام گرفت .

داده های حاصله توسط نرم افزار SPSS         version16)) آنالیز آماری شد جهت مقایسه از آزمون t- test  ،  وضریب همبستگی پيرسون استفاده شد.

 

نتايج:

 

در این پژوهش 37 بیمار همودیالیزی شامل ( 20مرد(54.1%) و17 زن(45.9% ) شرکت داشتند میانگین سن بیماران     53.45سال  بود. 17 بیمار فیستول پروگزیمال و20 بیمار فیستول دیستال داشتند 15نفر از بیماران دارای طول عمر فیستول / همودیالیز بیشتر از یکسال و22 نفر کمتر از یکسال دارای طول عمر فیستول / همودیالیز بودند.83%افراد بدون دیابت و 90% فشار خون داشتند

در اندام دارای فیستول 25 مچ دست مبتلا به    CTS( 17از نوع حرکتی{56%زمات تاخیری دیستال حرکتی بیشتر از 4.2 میلی ثانیه} ، 8 از نوع حسی{21.6%زمان تاخیری دیستال حسی بیشتر از 2.4 میلی ثانیه} ( اما در اندام بدون فیستول تعداد کل مچ دست 37 که 27 مچ دست مبتلا به CTS (19 حرکتی ، 8 حسی ) مشاهده شد که از نظر آماری زمان تاخیری دیستال حسی عصب مدیان در اندام فیستول دار در مقایسه با اندام بدون فیستول اختلاف معنی دار داشت P<0.05 اما زمان تاخیری دیستال حرکتی عصب مدیان در دو اندام تفاوت معناداری نداشت. همچنین از نظر محل فیستول ( پروگزیمال یا دیستال ) وارتباط آن با CTS نیز تفاوت معنی داری مشاهده نشد. در افراد دارای فیستول پروگزیمال زمان تاخیری دیستال حسی و حرکتی در مقایسه با اندام فاقد فیستول تغییر معناداری نداشتند اما در افراد دارای فیستول دیستال زمان تاخیری دیستال حسی در مقایسه با اندام فاقد فیستول تفاوت معناداری را نشان داد. ارتباط بین طول عمر فیستول / مدت همودیالیز وایجاد CTS نیز وجود نداشت ( P>0.05) .

همچنین بین سابقه دیابت وفشار خون وبروز CTS  نیز ارتباطی یافت نشد.

 

بحث:

تغييرات خون رساني اعصاب كه منجر به بروز نوروپاتي ايسكميك ميشود تحت تاثير عوامل مختلفي قرار دارد در بين افراد همودياليز داراي فيستول شرياني وريديsteal syndromeكه منجر به نارسايي شرياني ميشود بيشتر در معرض اين آسيب مي باشند.(12-5)در افراد دادراي فيستول ديستال extravasation فشار بر روي تونل كارپ باعث آسيب ايسكميك عصب مديان در ناحيه مچ دست مي شود(14-13).

بررسي تغييرات سرعت هدايتي عصب مديان نشان داد كه هر دو اندام فيستول دار و فاقد فيستول به يك نسبت دچار CTS مي شوند.و تفاوتي در محل فيستول كار گذاشته شده ندارد.مطالعاتnamazi2005,Goushe2007در اين ارتباط اين نتيجه را به دست آوردند كه در  اندام داراي فيستول CTSبيشتر از اندام فاقد فيستول مي باشد كه مخالف نتيجه به دست آمده از تحقيق حاضر است اما محل فيستول در تشديد علايم CTS همانند نتيجه تحقيق حاضر تاثيري نداشت. محدوديت اين تحقيق تعداد كم نمونه با توجه به محدوديت زماني بوده است.

نتيجه گيري:

بر اساس نتايج اين مطالعه به نظر مي رسد بروز CTS در افراد همودياليز در هر دو دست فيستول دار و فاقد فيستول با توجه به محل آن يكسان مي باشد.اين نتايج با احتياط بيان ميشود و پيشنهاد مي گردد در حجم نمونه بالاتري بررسي شود.

منابع:

1.shkorecki k, green j brnner BM ,chornic renal failure in braunwald e fauciA ,Harrison principle of internal medicine,Newyork:Hill&Mc Graw publishing co;2001:1551-1552

2.Dagher Fj .uper arm arteriovenous fistula for chronic hemodialysis:20years later.transplantation proceeding1996;28:2325-7

3.Besarab A, Raja RM.vascular access for hemodialysis in Daugridas JT Blake PG ,Hand book of dialysisnew York :Lippincott Williams &wilkins publishing co LTD2001:67-85

4.singh ak .bernner b m:Dialysis in treatment of renal failure in Harrison principle of internal medicine,Newyork:Hill&Mc Graw publishing co 2001:1562-1563.

5-پريسايي عباس .بررسي نتايج و عوارض فيستول شرياني وريدي در بيماران همودياليزي مزمن در بيمارستان شهيد محمدي بندر عباس.پايان نامه تخصصي جراحي بندر عباس 1379-21-13

6.Desmolon E ,DEssilblorge  CA.Acute encephalo pathy due to thiamine deficiency in a chronic hemodialyzed patient.Clin Nephrol991;35-:171

  7.RogersNM,LowtonPD.Ischemic monomelic neuropathy in a non-diabetic patient following creation of an upper limb arteriovenous fistula.Nephrology Dial Transplan2007;22(3):933-5

8.THerman F, Brounkoff M,Kornhuber M.Dialysis shunt-associated ischemic monomelic neuropathy:neurological recovery preserving the dialysis access.Nephrology Dial Transplat2006;21(11):3334-6.

9.Goushe J,IranpourA.Association between carpal tunnel syndrome and arteriovenous fistula in hemodialysis patients.Plas Reconstr Surg2005;116(2):508-13

10-Nardin,R, Champman,KM, Raynor,EM prevalence of ulnar neuropathy in patients receiving hemodialysis.Arch Neuro 2005;62:271

11-ايلخاني منوچهر.اندازه گيري سرعت هدايت عصبي.الكتروفيزيولوژي باليني.انتشارات ارجمند.1380و61-43

12.Fraser CL,Arieff A.Nervous system completion in uremia.Ann Intern Med1998,109:143

13.Klein CL ,Healvy A.Nerve conduction abnormalities in the arm of patient with arteriovenous fistula.Ren Fail 1996;18:85-9

14.Vandn Neuker K,Vanderstreaten G.periphreal motor and sensory nerve condution studies hemodialysis patient.electromyogr clin Neurophysiol1998;38:476-74

15.Namazi H,Majd Z .carpal tunnel syndrome in patient who are receiving long –termhemodialysis.Arch orthopedic Traumasurge2007 oct;127(8):725-8